باشگاه مشتریان

“من یک زیبادنتی ام”

با ثبت نام در باشگاه همراهان زیبادنت تخفیف های اختصاصی دریافت کنید.

    نام
    نام خانوادگی
    نام پدر
    تاریخ تولد
    کد ملی
    جنسیت
    وضعیت تاهل
    تاریخ ازدواج
    میزان تحصیلات
    شغل
    تلفن ثابت
    تلفن همراه
    ایمیل
    شماره واتس اپ
    نحوه آشنایی با کلینیک زیبادنت
    آخرین مراجعه به کلینیک
    برای چه خدماتی به کلینیک زیبادنت مراجعه کرده اید؟

    اطلاعات پزشکی

    سابقه بيماری خاص
    سابقه جراحی
    مشکل قلبی عروقی
    سابقه شکستگی
    سابقه مصرف دخانیات
    تاریخچه مشکلات

    قسمت دیدگاه بسته شده است.